200.难不成是肺栓塞？

第二个病例，是以视频的形式展示的。 这个病例来自于中心医院呼吸科，也是一个女性，40岁，急诊救护车转入院，入院时患者喘着大气，满头大汗。 当时，急诊医生第一时间给她安排了吸氧和心电监护，但是，吸氧患者的气喘声依旧呼呼作响，完全没有缓解的意思。 医生赶紧询问病史，患者家属说她以前有哮喘病史。十几年了，每年都要发作個一两次，这次恐怕也是旧疾发作。 医生又询问了本次发病的情况，患者自诉这次气喘已经有好几天了，不过那天晚上洗完澡的时候，她正准备睡觉，忽然感觉喉咙里有口痰液吐不出来，气喘就忽然加重了，家属这才紧急打了120。 医生赶紧下了医嘱，考虑到是支气管哮喘，除了吸氧之外，还给开了雾化平喘的药物。 这也是哮喘的常规治疗。 可是，情况并不乐观，雾化药用上之后，患者的哮喘根本就没有任何改善。 医生无奈，只得给她用上了激素药，甲泼尼龙！ 轻度哮喘一般不建议用激素，但是哮喘严重，持续不能缓解的话，必须尽快用上激素。 按照医生以往的经验，只要是哮喘，用上甲泼尼龙最快5分钟，慢的话15分钟后就会起效，但是，这个患者用药后20分钟依然没有任何缓解的迹象。 医生一开始以为剂量不够，但是加大了药量之后，依然没有任何效果！ 首诊医生这时候也有些慌了，老觉得是哪里出了问题，但又找不出问题所在。 不放心的医生只好再次为她进行了体格检查。 神志清楚，呼吸急促，说话断续，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，血压、体温正常，脉搏偏快，双肺呼吸音粗，可闻及干啰音，未闻及湿罗音。律齐，心脏各瓣膜听诊器未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。 这是很典型的哮喘的体征。 不过，这次医生也有了不同的发现，那就是发现该患者吸气的时候，在她的锁骨上窝出现了明显的凹陷。 这是明显的异常体征，正常人是没有这个凹陷的。 紧接着，在她的胸骨上窝和肋间隙也出现了明显的凹陷。 典型的三凹征！ 这可是上气道梗阻的典型表现！ 于是，医生又紧急联系了耳鼻喉科申请了咽喉镜，打算看看是不是上气道真的有什么问题。 由于这个病例的特殊性，耳鼻喉科立即为她进行了喉镜检查。 只是，意外的是，该患者并没有上气道梗阻的任何病变，包括上气道的肿瘤，息肉，甚至是连炎症都没有！ 这个病例到此为止，已经十分奇怪了。 主治医生无奈，只好召集了各科会诊。 然而，就在准备会诊的时候，患者病情忽然恶化，出现了嗜睡状态，睁不开眼！ 家属也很着急，一直大声呼喊着她的名字，她却只能勉强睁开眼睛，嘴里发出轻微的“嗯”的声音，然后眼睛又很快就闭上了。 这个时候，家属也有些激动起来了。 “明明就是一个简单的哮喘，为什么会越来越严重？” “以往的时候去医院用上药很快就好了，你们到底会不会看？” “不行的话，赶紧给我们转院吧......” 医生也很想给他转院，但是，目前病人情况危急，实在不适合转院，而且，中心医院的呼吸科也是岛城最有名的，就算是转院又能转到哪里去呢？ 家属没办法，只好继续让患者留下治疗。 而这时护士急匆匆的跑过来，说病人的血气分析结果出来了，很不乐观！ 医生一看！直接傻眼了，二氧化碳分压竟然高达130hg。 这可是个天文数字！ 二氧化碳分压又称二氧化碳张力，是指血浆中溶解的二氧化碳所产生的压力。由于二氧化碳分子具有较强的弥散能力，故血液二氧化碳分压基本上反映了肺泡二氧化碳分压的平均值。 一般正常人的二氧化碳分压35-45hg，通常二氧化碳分压值到55Hg时，即可诊断为型呼吸衰竭。 也就是说，这个患者，此刻已经处于严重的呼吸衰竭了！ 并且，该患者已经出现了嗜睡症状，这已经有意识障碍了，是肺性脑病的表现，随时都会有呼吸骤停死亡的风险！ 于是，患者被紧急送往重症监护室，并上了气管插管。 病人进了重症监护室后，插了气管插管，上了呼吸机，按常理来说，她的缺氧症状应该很快就会缓解，但实际上她的血氧饱和度却只有80%! 而正常人未吸氧的情况下，血氧饱和度要达到95%以上才正常！ 而该患者在呼吸机给的是100%纯氧的情形下，她的血氧饱和度只有80%，这显然是非常不符合常规的。 除了血氧饱和度上不来之外，患者嘴唇上，皮肤上的紫绀也没有明显缓解，人也没有清醒过来，而且意识障碍更加严重，喊她都没什么反应。 这说明，即便是进了重症监护室，上了呼吸机，病人的情况依旧在急剧恶化！ 几位科主任面对这样的情况也是一筹莫展。 于是便把这个病例上报给了市里的会诊专家组。 专家组一边在努力的寻找诊断突破口的同时也把这个病例纳入了比赛。 而且，除了纳入比赛之外，这个视频资料也被同时送往了邻市的几个三甲医院的呼吸科，为的就是尽快的为这个患者明确诊断。 看到这个视频，宋琦有些懵逼，这么复杂的病例，在区中西医基本上没机会遇到，而他实习的时候，在呼吸科见得最多的除了上呼吸道感染之外，就是各种肺炎了。 但是，既然来了，就没有当逃兵的道理，自己好歹理论知识掌握的还不错，慢慢分析吧...... 实在不行，不是还有系统辅助诊断功能嘛？ 宋琦刚才清点了一下，之前储存下来的系统辅助诊断还剩了一次。 实在不行，就召唤出来用了吧！ “鉴于这个病例的复杂性，各位老师在进行诊断的时候，可以有两次连线重症监护室的机会......”主持人讲解完了规则之后，第二轮的比赛便正式开始了。 宋琦又梳理了一遍病例。 通过各项检查可以知道的是，病人大概率不会是支气管哮喘了。 而且也不是上呼吸道梗阻。 难不成是肺栓塞？ 宋琦忽然想起了一个在临床上见过的案例。